Inleiding
Cariës vormt de grootste bedreiging voor de pulpa. Al in het beginstadium van het cariësproces zijn toxinen en antigenen in staat de pulpa via de dentinetubuli binnen te dringen. De aanvalskrachten van deze agentia en de herstelpotentie van de pulpa bepalen of, en hoe snel, de bedreiging acuut wordt. Tandheelkundige behandeling van diepe cariëslaesies komt meestal neer op restauratieve behandeling, soms gecombineerd met een endodontische behandeling. In tijdelijke gebitselementen behoort een niet-restauratieve behandeling, vaker dan in blijvende gebitselementen, eveneens tot de mogelijkheden. Traditioneel is de tandarts geneigd bij het bepalen van de excavatiegrens af te gaan op subjectieve criteria zoals de kleur en de hardheid van het te excaveren tandweefsel. Later is hieraan het eveneens zwakke criterium ‘kleurbaarheid van de carieuze dentinelaesie door cariësindicator’ toegevoegd.
Lange tijd werd op basis van histologisch onderzoek gedacht dat ontstoken pulpaweefsel niet meer kan herstellen als het cariësproces de pulpa tot op minder dan een halve millimeter is genaderd. Dit uitgangspunt stelt ons echter voor twee problemen:
1. Het is onmogelijk op basis van histologisch en dus transversaal onderzoek conclusies te trekken die passen bij longitudinaal onderzoek.
2. Hoe dik de resterende laag dentine is, kan klinisch noch röntgenologisch worden vastgesteld.
Leidde voorheen het excaveren in het blijvende gebit tot een expositie, dan werd meestal besloten tot een wortelkanaalbehandeling. Alleen bij niet-afgevormde wortels werd een poging gedaan de vitaliteit van het gebitselement te behouden door middel van een pulpotomie. Veel later werd de indicatie ‘pulpotomie’ in partiële vorm uitgebreid tot diepe cariëslaesies in de gehele blijvende dentitie. In tijdelijke elementen is de pulpotomie al langer gemeengoed, aanvankelijk alleen als totale pulpotomie (amputatie van de kroonpulpa), maar later ook als partiële pulpotomie (amputatie van de ontstoken pulpahoorn). Tegelijkertijd bestaat er sinds het einde van de negentiende eeuw een stroming die een minder invasieve behandeling voorstaat. In 1930 publiceerde Coebergh over een vorm van stapsgewijze excavatie. Daarbij werd de diepe cariëslaesie behandeld met door xyleen verweekte guttapercha. Zo kon de guttapercha doordringen in de tubuli en deze afsluiten. De behandeling werd in enkele achtereenvolgende zittingen herhaald. Coebergh noemde deze methode de ‘cariës rustbehandeling’.
In de jaren zeventig promoveerde Brongersma in Groningen op een proefschrift over indirecte pulpaoverkapping. De terughoudende cariësbehandeling heeft de afgelopen jaren aan belangstelling gewonnen door de huidige inzichten in het cariësproces, de herstelpotentie van de pulpa en de ontwikkelingen in de materiaalkunde, alsook in de methode van prepareren en restaureren.
Wat wij waarnemen als een carieuze laesie, is de reflectie van het cariësproces dat zich in essentie afspeelt in de biofilm. Dat heeft consequenties voor de benadering van het geïnfecteerde dentine. Men kan zich afvragen of het noodzakelijk is om bij het excaveren het geïnfecteerde dentine te verwijderen. Er zijn zelfs behandelmethoden waarbij de biofilm vaak niet wordt verwijderd zoals bij de Hall-techniek.
Als het cariësproces traag verloopt, maar toch sneller dan de afzetting van tertiair dentine, zijn de toxische prikkels die de pulpa irriteren doorgaans mild van aard. De pulpa kan hierdoor zelfs in een vergevorderd stadium van de cariësontwikkeling haar vitaliteit behouden door de vorming van een pulpapoliep.
In deze eLearning wordt kort ingegaan op de processen die zich afspelen in het dentine en de pulpa van diepcarieuze gebitselementen, gevolgd door aspecten die van belang zijn voor het stellen van de diagnose. Daarna volgen de indicatie tot behandeling met vitale-pulpatherapieën en de behandeling zelf. Hierbij wordt onderscheid gemaakt naar behandelingen zonder en behandelingen met expositie. Een apart hoofdstuk is gewijd aan de endodontische behandeling van tijdelijke gebitselementen met een irreversibel ontstoken of een necrotische pulpa. Deze uitgave vormt ten dele een update van twee hoofdstukken die tien jaar geleden in boekvorm zijn gepubliceerd.
Accreditatie
Dit nascholingsprogramma is geaccrediteerd voor 4 KRT-punten (ID 176459) en het Q-Keurmerk©.
Inhoud
Woord vooraf
Inleiding
Processen in het dentine en de pulpa
Diagnose
Indicatie
Behandeling vitale gebitselementen
Behandeling tijdelijke gebitselementen met irreversibele pulpitis of een necrotische pulpa
Restauratieve oplossingen
Nabeschouwing
Literatuur
Afsluitende toets
Auteurs
René Gruythuysen is onafhankelijk publicist, onderzoeker en PAOT-docent pedodontologie/cariologie. In 1973 behaalde hij zijn tandartsdiploma in Nijmegen en in 1986 promoveerde hij aan de Vrije Universiteit te Amsterdam. Ongeveer 35 jaar combineerde hij een aanstelling bij ACTA met een solopraktijk in Amsterdam. Lang was hij onderwijscoördinator kindertandheelkunde bij ACTA en docent cariologie aan de opleiding tot pedodontoloog. Als lid van de Werkgroep Mondzorg voor de Jeugd was hij betrokken bij de ontwikkeling van de NMT-richtlijnen voor de doelgroep (NMT, 2012). Sinds enkele jaren begeleidt hij het project ‘Kindertandheelkunde’ in de mondzorgpraktijk Tandzorg.nl te Rotterdam.
Els Tijskens is tandarts-praktijkhouder in Leuven van een verwijspraktijk voor kinderen en in het bijzonder voor endodontologie bij kinderen. Daarnaast is zij PAOT-docent (toepassing MTA en behandeling van traumata bij kinderen) en secretaris van de Flemish Society for Endodontology vzw. In 1984 behaalde zij het tandartsdiploma in Leuven. Enkele jaren was zij medewerker aan de Katholieke Universiteit van Leuven en gaf zij les aan de opleiding tot tandartsassistent. Ze is sinds 2003 Certified Member van the European Society for Endodontology. Daarnaast is ze bevoegd tot het toedienen van lachgassedatie en past ze dit op indicatie in haar praktijk toe.
Guus van Strijp is tandarts, universitair hoofddocent en voorzitter van de sectie Cariologie Endodontologie Pedodontologie. Hij coördineert binnen ACTA het onderwijs in de cariologie en pedodontologie en hij doceert aan tandheelkundige, mondzorgkundige en postinitiële opleidingen. Hij is cursusleider van verschillende postacademische cursussen op het gebied van de cariologie. In 1978 behaalde hij het tandartsdiploma in Utrecht en in 1996 promoveerde hij aan de Universiteit van Amsterdam. Naast zijn onderwijstaak houdt Van Strijp zich bezig met onderzoek naar cariëspreventieve middelen en naar aspecten van dentinecariës. Hij publiceert hierover regelmatig in (inter)nationale tijdschriften.
Doelstellingen van deze nascholing
Na het doorlopen van deze eLearning kunt u:
- aangeven wanneer wordt gesproken van een diepe cariëslaesie;
- beschrijven welke processen zich daarbij in de pulpa en het dentine afspelen;
- de factoren die leiden tot de diagnose diepe cariëslaesie omschrijven en de daaruit volgende behandelkeuze onderbouwen;
- aangeven welke factoren leiden tot een behandeling zonder en welke tot een behandeling met pulpa-expositie en hoe deze behandelingen moeten worden uitgevoerd;
- onderbouwen welke restauratiemethoden u verkiest na initiële behandeling van een diepe cariëslaesie;
- beschrijven wat de indicatie is voor een pulpectomie in een tijdelijk gebitselement, hoe de behandeling wordt uitgevoerd en welke overwegingen een rol spelen bij de diverse stappen die in de procedure worden gezet.
Bronnen bij dit programma
